防止手術室煙霧汙染的控製措施

外科煙霧是指手術室內因（yīn）手術過程設施器械與設備所產生的煙霧。如手術中采用的高頻電刀、激光、超（chāo）聲設備、高速鑽、切（qiē）割鑽等，在對（duì）人體組（zǔ）織進行手術時（例如，止血、組織解剖）所產生的外科煙霧。近年來（lái），外科煙霧的有害成分在持續增長，大多醫院僅針對病患的安全采用一定的保護措施，而對於醫護（hù）人員的保護並沒（méi）有引起重視，也未采取任何措施。
外科煙霧主要來源
1、高頻電刀
高頻（pín）電刀（dāo）是應用普遍的產熱（rè）設備。它利用兩個（gè）基（jī）本（běn）的波形來（lái）進（jìn）行切割和凝結。切（qiē）割波（bō）形圖是（shì）一個連續的低壓波模式。連續電流將細胞加熱至沸點100℃，從而使細胞壁破裂。細（xì）胞液通過蒸發轉化為蒸（zhēng）氣而被釋放出（chū）來（lái），同時（shí）將細胞內的物質擴（kuò）散到空氣中形成了外科煙霧。凝固波形圖（tú）是一個中斷（抑（yì）製）高壓波模式。傳遞電流導致細胞液的溫（wēn）度（dù）逐（zhú）漸上升到90℃，細胞液蒸發，蛋白質變性，後失去結（jié）構的完整性。當溫度達到200℃，組織結構（gòu）將（jiāng）被碳化。壞死組（zǔ）織相對浮現在表層,與正（zhèng）電極接觸進行幹燥凝結。這種電流（liú）傳導方式會導致較大的熱組織效應，碳化組織將有利於細胞殘（cán）骸（hái）釋放到空氣中。
2、激光
激（jī）光是外科醫生使用的第二個常見的產熱設備。區別於（yú）普通的光束，它是單色，平行，連貫的。熱（rè）效果隨波長、光強（即能量密度）、光譜和含水量變化而變化。激（jī）光產生的高溫(100℃至212℃)使切口鄰近組織的細胞沸騰和爆炸。細胞的蒸發將其中的水蒸氣和細胞（bāo）質釋放出來。細胞質的特性取決於使用的激光類型和接受治療的組織類型。激光和高頻（pín）電刀都采用高熱（rè）能工作（zuò），並且將細胞中含有物釋（shì）放出來。將激光和電刀的顆粒物進行對比，兩者是非常（cháng）相似的。因為（wéi）這些相似之處，激光與高頻電刀（dāo）所采用的煙霧（wù）排放（fàng）措施應（yīng）該是相同的。
3、超聲設備
超聲設（shè）備是切開與止血普遍采用的設備。超聲切割不會產（chǎn）生可聽聲波,之所以（yǐ）叫做超聲波（bō）就是（shì）因為它所產生的振動頻率（lǜ）已經（jīng）超過人類（lèi）聽覺範圍。超聲吸引器有真空功能。由（yóu）於所產生的熱量通過衝洗液體（tǐ）傳導出去，所（suǒ）以超聲波的熱損傷是很小的。噴（pēn）淋產生細小的水（shuǐ）霧，但（dàn）手術部位通過的抽吸作用而始終保持幹淨。超聲手術刀有結實（shí）的和刀片。當震動時，熱量由刀片邊緣（yuán）產生。這（zhè）種技術使得外科醫生可以進行（háng）凝結並分裂組織。以每秒55000次的頻率振動，刺激膠（jiāo）原蛋白變性，形成凝（níng）塊。的（de）運動產生蒸汽（qì），由於較低的溫度，可將傳（chuán）染性氣溶膠帶走。
4、高速電子（zǐ）設備
通（tōng）常在手術（shù）室中骨（gǔ）鋸，鑽頭和其它（tā）切割組織結構的高速電子設備產生的汙染氣體常常被人們所忽視。這些工具通過快速地旋轉和切割產生熱量，從而破壞組織結構。鋸片，鑽頭（tóu）等所產生（shēng）的熱量操作者經常利用（yòng）衝洗液（yè）來避免熱量的聚集。鋸片，鑽頭等（děng）的機（jī）械運動（dòng）與衝（chōng）洗液結合，把氣（qì）溶膠以水（shuǐ）霧的形式擴散到手術區（qū）域。研究者表明凝血氣溶膠很可能在使用電動工具時（shí）被（bèi）醫護（hù）人員吸入體內。由此引（yǐn）出的問題是電動工具中攜帶的氣溶膠是否（fǒu）含有血液病原體，這將對醫護人員的身（shēn）體健康（kāng）造成傷害。
外科煙霧的成分與潛在（zài）的健康危害（hài）
根據應用的手術方法術部組織的煙霧量有很大變化（huà）。總而言之，大的組成（chéng）成分是水蒸氣（高達95%），其次是有機和無機的有害成分（fèn），細小的微粒以及有害的微生物。
1、顆（kē）粒大小（xiǎo）
外科煙霧依據不同類（lèi）型的發熱設（shè）備產生不同大小的（de）粒子。粒徑越小,遊動的越快。在手術過程中，這可能會影響到主刀醫師和輔（fǔ）助手術團隊（duì）成（chéng）員(如巡回護士,麻醉醫師)的身體健康。確定霧化粒子的（de）大小（xiǎo）是非常重要的。在（zài）空氣中粒子直徑小於100微米，5微米或更大的粒（lì）子會沉積在鼻、咽、氣管和支氣管壁上；小於（yú）2微米的顆粒將（jiāng）會進入到支氣（qì）管和肺泡，即肺的氣體（tǐ）交換（huàn）區；病毒在形態上是小的，從（cóng）0.01到0.3微米不等。
2、化學組成
外科煙霧中含有（yǒu）一長串的化學物（wù）質。值得注意的兩種化學物質分別是丙烯腈和氰化氫。丙烯（xī）腈是一種不穩定的、無色化學物質，可以通過皮膚和肺吸收。丙烯腈釋放氰化氫。氰化氫是有毒的和無色物質（zhì）,也可以通過皮膚和胃腸道進入到肺部。
在（zài）手術煙霧中的苯（běn）是另一種需（xū）要鑒（jiàn）定的化學物（wù）質,OSHA規定了苯的極限值（PELs）以防止醫護人員由於吸入苯而造（zào）成（chéng）的傷害。由於苯是引發白血病的一個誘（yòu）因，苯（běn）吸入的防護措施（shī）受（shòu）到OSHA的強製執行。
3、其他（tā）成分
除了關注手術（shù）煙霧的化學成分，還需關注煙霧顆粒物中的血液粒子、病毒和細菌。Plappert等公司設計了一個課題（tí），旨在評估激光熱（rè）分解（jiě）人體組織（zhī）中，煙霧產生的潛在副產物的細胞毒性，基因毒性，致染色體斷裂性（xìng）和誘變性。（該類手術中，人（rén）體組織暴露在溫度非常高的環境中）。通過對氣溶膠的多（duō）次檢測，研究（jiū）小組的報告結果表明：手術煙霧會（huì）危害健康，手術室內人員（yuán）應受到保護。在1998年，Capizzi 等研（yán）究了在激光（guāng）換膚手（shǒu）術中病毒的生存能力。在13個細（xì）菌標本測（cè）試中，5個具有（yǒu）凝（níng）固酶陰性葡萄球菌增（zēng）長。在5個之中，一個同時具有棒狀杆菌增長，一個（gè）具（jù）有奈瑟氏菌增長。研究人員得出的結論是,在人員和煙霧間細菌有潛在（zài）的傳輸（shū）能力，所以應（yīng）該采用相（xiàng）應的（de）稀（xī）釋措（cuò）施。
外科煙霧（wù）保護（hù）措施
傳統保護（hù）措施----口罩與抽吸設備
為防止病人和醫護人員的交叉感染，醫護人（rén）員在手術操作中都會佩戴口（kǒu）罩（zhào）。但普通口罩僅（jǐn）能過濾掉5微（wēi）米左右的顆（kē）粒物，但（dàn）外科煙霧（wù）所含有的顆粒物大多遠遠小於0.1微米，即便采用進口的過濾口罩，也無法過濾（lǜ）掉外科（kē）煙霧（wù）中的有害物質。此外，口罩在佩戴過程中的磨損也（yě）會影響其過濾（lǜ）效果，故此僅靠佩戴口罩（zhào）是無（wú）法（fǎ）保護醫護人員免受外科煙霧的傷害。除此以外，手術煙（yān）霧不僅僅會潛在的影響外科（kē）醫生的健康，同時由於所產生的外科（kē）煙霧會影（yǐng）響醫生的視野，所以一般都會配備一套抽吸（xī）設備。其工作（zuò）原理類似於真空吸塵器，一旦吸入口（kǒu）或管路出現堵塞，會明顯降低抽吸效率。且由於其多數為集成手持式（shì），在實際使用中有諸多不（bú）便而降低了外科醫生的好感度與（yǔ）接受度。傳統保護措施僅能部分降低（dī）手術煙霧的吸入率，而無法*保護（hù）病患與醫（yī）護人員免受外科煙霧的傷害。
外科煙霧保護措施
為了避免暴露在手術煙霧（wù）中，首先（xiān）要避免或減少在工作區域中的接（jiē）觸（chù）。室內通風便是國內外普遍采用的保護（hù）措施，手術（shù）室通風設備必須能（néng）夠減少空氣中的細菌及（jí）顆粒數同時把產生的（de）有害物質（zhì）和熱負荷排出屋外。以上要求可（kě）以通過不同的送風係統達到，例如（rú）靠近（jìn）天花板的送（sòng）風（fēng）管道，貼近地麵的出風口，安裝於手術區域上方的層流天花。
不論是我國2014年頒布的《醫院（yuàn）潔淨手術部建築技術（shù）規範》GB50333[31]，還是國外的醫院相關標準均對手術環境控製格外重視（shì），盡可能降低（dī）在手術過程中對病患傷害的（de）風險。近年（nián）來國（guó）內外發（fā）展的“主流區”和“局部淨化”理念，即將所有送風口集中布置（zhì）在手術床上方（fāng），形（xíng）成送風裝置。由於其有效性（xìng），經濟性及節能性得到（dào）了極大地推廣，並被各（gè）國醫院相關標準所采用。
我國《醫院手術部建築技術規範（fàn）》規定I級手術室送風麵積不小於2.4m*2.6m，這就（jiù）將手術室劃（huá）分出了“主流區”與“周邊區”。“主（zhǔ）流區”的保護效能主要取決（jué）於（yú）送風裝置（zhì）的性能，其主要表現為氣流的抗幹擾性（xìng），必須形成一股低紊流的垂直置換氣流。在（zài）手術過程中，隨著醫護人員的活動與高頻電刀（dāo），激光等手術儀（yí）器的使用，室內細菌和顆粒物等有害物質的含量並不是固定不變（biàn）的，手術煙（yān）霧也不僅僅對病患產生傷害，更多的是對醫護人員的（de）傷害。依據以上研究表明，手術煙霧中（zhōng）所含有的多種化學物（wù）質是致癌的，為降低醫護人員由於吸入手術煙霧而提升（shēng）的致癌（ái）風險，盡快將保護區內的有害氣體（tǐ）稀（xī）釋排除掉，以防止有害氣體（tǐ）上升而被醫護人（rén）員（yuán）吸入體（tǐ）內。德國韋氏空調技術有限公司結合傳統層（céng）流送風係統，將一個（gè）靜態的送風係統，轉變成一個（gè）動（dòng）態的監控自淨係統。空氣潔淨度實時監測自淨係統會（huì），簡稱CPM，對保護區內的（de）空氣質量（空（kōng）氣中所含顆粒，病菌，細菌含量等）進行實時監測（cè），如果空氣質量良好，則會顯示綠（lǜ）燈；如果由於高頻電刀等設備產生的外科（kē）煙霧或人員走動使空氣質量下（xià）降，則會顯示黃燈或紅燈，此時CPM會有報警信號反（fǎn）饋到手術室（shì）送風設備（bèi）的（de）自（zì）控係統，加大送風量稀（xī）釋排除有（yǒu）害氣體（tǐ），使空氣質量恢複到標準（zhǔn）值。該套係統（tǒng）會（huì）一（yī）周7天，一天24小時（shí）不間斷進行監（jiān）控，也就是說無論是使用狀（zhuàng）態還是無人使用時，送風量會根據測量結果（guǒ）進行自（zì）動調節。在手術室使用時（shí），層流送（sòng）風大（dà）約會達到0.25m/s至0.38m/s；在（zài）手術室無人使用時，隻要空氣質量處於綠色區域，送風係統將自動關閉（bì）。換言之（zhī），手術室內的空氣質量是被實時（shí）監控，並一直達標的同時，具有節能效益。